建筑施工特种作业人员体检表

姓 名

性别

出生年月日

（照片）

医师意见：

签字：

籍 贯

省       市（县）

文化程度

申请工种

参加工作时间

既往病史

癫痫病史

精神病史

眩晕症

心脏病史

突发性昏厥症史

生理缺陷

内科

血压

          KPa（mmHg）

心率

次/分

神经及精神

呼吸系统

心脏及血管

腹部器官

其      它

外科

   身  高

体  重

医师意见：

签字：

四  肢

脊    椎

关  节

泌尿生殖

其   它

五官科

视力

左：

右：

矫正视力

左：

右：

医师意见：

签字：

色觉

彩色图案及编码

单色识别：红 绿 紫 三黄

其它眼病

听力

左：        米

右：        米

耳疾

体检结论

体检医院：（盖章）